Gebruik onderstaand aanmeldformulier om uzelf (of degene voor wie u zorgt) aan te melden voor het Huis van Tante Jans. Wij zullen zo spoedig mogelijk contact met u opnemen nadat we uw ingevulde formulier hebben mogen ontvangen.

 

Mocht u nog vragen hebben dan kunt u ook mailen naar info@hethuisvantantejans.nl of bellen met 0658927059

INSCHRIJFFORMULIER

PERSOONLIJKE GEGEVENS

uw geboortedatum
Komt u samen met uw partner wonen in het huis van tante Jans?
Ja
Nee

GEGEVENS PARTNER

geboortedatum van uw partner

CONTACTPERSOON ANDERS DAN PARTNER

WOONTIJ

Bent u ingeschreven bij Woontij?
Ja
Nee
Zo ja, wat is uw inschrijfdatum?
Huurt u op dit moment van Woontij?
Ja
Nee

ZORG

Wie is uw huisarts?
Wat is uw diagnose?
Bent u bekend/aangemeld bij Geriant?
Ja
Nee
Heeft u een zorgindicatie?
Ja
Nee
Maakt u gebruik van een Persoonsgebonden Budget?
Ja
Nee
Heeft u op dit moment zorg/begeleiding?
Ja
Nee
Zo ja, van welke organisatie?
Welke zorg heeft u op dit moment nodig en hoe vaak?
Maakt u gebruik van een rolstoel binnenshuis?
Ja
Nee
Bijzonderheden mbt. inschrijving

Ik geef toestemming om mijn persoonlijke gegevens te delen en te gebruiken voor inschrijving bij het Huis van Tante Jans.

Inschrijfformulier versturen

Mocht u nog vragen hebben dan kunt u ook mailen naar info@hethuisvantantejans.nl of bellen met 0658927059

Image

Wij staan voor

- Kleinschaligheid

- Met liefde & respect

- Ons kent ons

- Samen blijven bij partner

- Zelfstandig wonen

- Altijd zorg beschikbaar

Image
Image